Botox - Uso na Odontologia

Atualmente o Botox está sendo testado para tratamento de distúrbios da ATM.

O tratamento para os distúrbios da articulação temporomandibular inclui aparelhos ortodônticos, medicamentos e fisioterapia. Cirurgias são indicadas para os casos mais graves. Uma nova opção é a toxina botulínica ("botox"), que está sendo usada de maneira "off-label" (fora das indicações da bula) por especialistas para tratar os problemas da ATM.

A substância relaxa o músculo e alivia a dor. Mas a toxina não é aprovada para esse fim. Segundo o dentista Paulo Conti, faltam evidências científicas que mostrem a eficácia do botox conta as dores da ATM.

No Brasil, o produto tem nove indicações aprovadas, inclusive para enxaqueca.

"É uma arma a mais, mas não é milagre. É preciso verificar a origem da dor antes das aplicações", diz Wilson Mendes Junior, dentista que usa a toxina para tratar enxaqueca.

A aplicação dura quatro meses e custa cerca de R$ 1.500. Segundo ele, a toxina resolve a enxaqueca de origem tensional. Conti diz que 80% dos casos de disfunção na ATM estão ligados ao estilo de vida.

A ortodontista Leda Losso explica que a tensão é um gatilho importante para desencadear o problema.
"Há pessoas que têm problemas graves da ATM e não sentem dor porque lidam melhor com o estresse."

Fonte: Folha de São Paulo

Efeito dos Medicamentos nos Tecidos Bucais - Parte III

Hiperplasia gengival

A hiperplasia gengival é o aumento do volume gengival resultante de uma proliferação celular exacerbada, que pode ser causada pelo uso de determinados medicamentos. Um dos medicamentos que há muito tempo se tem conhecimento por apresentar este efeito colateral é a fenitoína (Dilantina) utilizada no tratamento de pacientes comprometidos por crises de epilepsia. Embora o mecanismo de ação pela qual a fenitoina ocasione hiperplasia gengival não esteja totalmente esclarecido, ela ocorre em cerca de metade dos pacientes que fazem uso do medicamento. Nos estágios iniciais o aumento da gengiva é caracterizado por crescimento indolor da papila interdental que surge após 2 a 3 meses da utilização da droga. O crescimento do tecido gengival pode continuar por cerca de um ano e nos casos mais graves chega a cobrir completamente o dente. Tal fato geralmente não tem relação com a dosagem e a duração do tratamento, mas sim com o grau de irrigação local e a higiene oral inadequada.

O aumento de volume da gengiva se traduz por uma hiperplasia fibrosa, que clinicamente é caracterizada por tecido firme o que o distingue do edema causado por inflamação ou por um infiltrado leucêmico. Como a hiperplasia gengival firme e fibrosa também pode ser encontrada em várias síndromes hereditárias, e o diagnóstico diferencial, assim como na leucemia que pode mostrar características clínicas inflamatórias semelhantes é de grande importância, devendo ser rápido e preciso.

Outros agentes antiepiléticos como o valproato de sódio e fenobarbital também são agentes causadores de hiperplasia gengival.

Além dos anticonvulsivantes, outras drogas sem sido responsáveis por hiperplasias de tecido gengival. Dentre elas deve-se citar as ciclosporinas, agentes imunodepressores de uso freqüente após transplante de órgãos, que causa hiperplasia gengival em cerca de 30% dos pacientes; e os agentes bloqueadores de canais de cálcio potentes, utilizados no tratamento de angina e como antiarrítmicos.

A hiperplasia gengival secundária às drogas mencionadas acima é semelhante tanto clínica como histopatologicamente, sugerindo um mecanismo de ação comum. Como todas estas drogas inibem o influxo de cálcio através das membranas plasmáticas, acredita-se que por alterar o nível intracelular de cálcio, estas drogas possam diminuir a atividade da colagenase, resultando em excesso de síntese de colágeno e proliferação fibroblástica no interior da gengiva^.

O tratamento inclui descontinuar o regime da droga, gengivectomias e implementação dos procedimentos de higiene bucal. Um programa de higiene bucal meticuloso iniciado no começo da administração da medicação pode diminuir a incidência deste efeito adverso. Geralmente, o tratamento cirúrgico da hiperplasia apresenta melhores resultados, embora a recorrência seja comum na ausência de estrita higiene oral. Mesmo sabendo que a fenitoína induz a deficiência de folato existem evidências preliminares de que a administração de ácido fólico possa inibir ou reverter o crescimento tecidual em alguns pacientes. Para os casos graves, deve ser verificada a possibilidade de prescrição de outra medicação anticonvulsiva.

Pigmentação

A pigmentação dos tecidos moles, na cavidade bucal pode ser tanto de natureza fisiológica como patológica (doença de Addison, síndrome de Peutz-Jegher, doença de Albright, neurofibromatose, entre outras), de origem exógena ou endógena. A história da alteração de pigmentação, assim como a investigação quanto ao histórico familiar, uso de medicamentos, duração, coloração e distribuição das lesões são importantes para o diagnóstico diferencial.

As pigmentações exógenas geralmente resultam da implantação traumática de materiais como o amálgama e o grafite, enquanto os pigmentos endógenos são provenientes ou da destruição das células vermelhas do sangue ou da produção aumentada de melanina. No que diz respeito às pigmentações bucais resultantes de terapêutica medicamentosa, a administração sistêmica e por períodos prolongados de determinadas drogas são responsáveis pelo surgimento das lesões e áreas difusas multifocais de pigmentação.

Metais pesados como o chumbo, mercúrio e bismuto quando ingeridos ou inalados podem, potencialmente causar uma pigmentação linear ao longo da borda da gengiva. Esta pigmentação está diretamente ligada a processos inflamatórios, que aumentam a permeabilidade vascular permitindo a deposição destes metais nas margens cervicais gengivais através da precipitação com os sulfitos liberados pelas bactérias locais.

As drogas utilizadas como antimaláricos como, por exemplo, a cloriquina, pirimetamina, quinina, quinacrina e quinidina, que também são utilizadas para o tratamento do lúpus eritematoso e da artrite reumatóide, podem promover o aparecimento de lesões maculares com bordas bem delineadas na mucosa oral.

Outras drogas causadoras de pigmentação oral incluem a fenolftaleina, o grupo das fenotiazinas e drogas citotóxicas usadas como anti-neoplásicos.

A pigmentação da pele perioral (cloasma) e pigmentação intraoral podem ser observadas após a utilização de contraceptivos orais.

A língua negra pilosa é um quadro freqüente que pode ocorrer após a utilização de drogas como o perborato de sódio, peróxido de sódio, antibióticos de largo espectro utilizados por longos períodos e corticosteróides.

Pacientes portadores do vírus HIV, que fazem uso de azidotimidina podem apresentar lesões maculares circunscritas ou difusas na mucosa oral. Estas lesões, em alguns casos, são recorrentes à excisão cirúrgica.

Antibióticos da classe das tetraciclinas, principalmente a minociclina tem como efeito adverso o surgimento de lesões pigmentadas na pele e mucosa oral. Além da pigmentação de partes moles, esta classe de medicamentos pode também afetar a estrutura podendo causar manchamento de dentes decíduos e permanentes.

A clorexidina, um agente anti-bacteriano que reduz a formação de placas, geralmente causa manchamento nos dentes podendo induzir pigmentação na mucosa oral.

Conclusões

Em razão da grande variação nas respostas adversas manifestadas nos tecidos moles intrabucais, é importante que os profissionais da saúde reconheçam estas alterações procurando através de uma anamnese bem realizada e dirigida observar uma possível relação de causa-efeito.


Fonte : Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2004 

Recessão Gengival

A recessão gengival é o posicionamento apical da margem gengival, que leva à exposição da superfície radicular ao meio oral. Esse problema é bastante comum e pode afetar grande parte das pessoas. Estudos epidemiológicos no Brasil demonstraram que as recessões gengivais podem afetar até 100% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade.

A exposição da superfície radicular causada pelas recessões pode trazer outras consequências. Uma das mais frequentes e que gera muita queixa por parte dos pacientes é a perda da estética. Nesses dias, onde a estética tem alto valor para a sociedade, a falta de alinhamento das margens gengivais causada pelas recessões causa inúmeras queixas. Com a migração apical da margem gengival os dentes ganham um aspecto alongado, dando a aparência de que o dente com a recessão é mais longo do que os vizinhos. Essa falta de alinhamento das margens gengivais nos dentes anteriores pode ser crítico para a harmonia do sorriso e, assim, o desalinhamento das margens gengivais e a falta de proporção no aparente tamanho dos dentes causam essa queixa.

Além da estética, o hipersensibilidade dentinária é motivo de outras inúmeras queixas. Esse sintoma se caracteriza pela sensibilidade dolorosa no elemento dental em decorrência de estímulos térmicos (quente ou frio), osmóticos (doce) e tácteis (escovação) quando a raiz dental na região cervical é exposta. O desconforto causado pela presença da hipersensibilidade dentinária pode levar o indivíduo a negligenciar a escovação na região afetada e com isso propiciar o acúmulo de biofilme dental, que por sua vez, pode ocasionar gengivite e cárie radicular. Por esse motivo, diversos pacientes procuram por tratamento odontológico e nesses casos o recobrimento radicular com cirurgia plástica periodontal está indicado.

                

Adicionalmente às duas queixas acima citadas provocadas pelas recessões gengivais, outros efeitos negativos podem aparecer.
Um dos mais frequentes é desgaste na região cervical provocadas por lesões cervicais não-cariosa. As recessões gengivais e as lesões cervicais não-cariosas estão frequentemente associadas. Segundo alguns autores , cerca de 50% dos elementos dentais com recessões gengivais também apresentam perda da junção cemento-esmalte em decorrência da presença concomitante de uma lesão cervical não-cariosa. Isso ocorre porque os dois tipos de lesões estão intimamente relacionadas. Além de possuírem um de seus agentes etiológicos em comum, a escovação traumática, a migração apical da margem gengival expõe a superfície radicular que notadamente é menos resistente ao trauma produzido pela escovação dental do que a coroa, podendo assim facilitar o aparecimento do desgaste cervical. A presença concomitante de uma lesão cervical não-cariosa à recessão gengival pode aumentar a incidência de hipersensibilidade dentinária e, da mesma forma, facilitar o acúmulo de biofilme dental e por consequência gengivite e possíveis lesões de cárie.

A Figura mostra uma recessão gengival associada a uma lesão cervical não-cariosa, dos elementos  15,14 e 13 e a solução deste problema após ao recobrimento radicular.

                                           presença de lesões cariosas                               após recobrimento radicular

Assim, diversas modalidades de tratamento têm sido desenvolvidas para o controle das recessões gengivais.

Dentre as diversas técnicas cirúrgicas, existem algumas que são mais comumente utilizadas e que apresentam um corpo maior de evidências científicas, como a de retalho posicionado coronariamente (CAF) e a de enxerto de tecido conjuntivo (CTG), que é atualmente o padrão "ouro" de comparação para o tratamento desses defeitos.

Essas são as que apresentam maior previsibilidade comparada com as demais. No entanto, elas apresentam algumas desvantagens, como recorrência da recessão ao longo dos anos após a utilização do CAF e a necessidade de um segundo sítio cirúrgico no caso do CTG para a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo.

 Em vista disso, alguns biomateriais têm sido utilizados para melhorar o resultado dessas técnicas ou eliminar a necessidade da utilização de um segundo sítio doador.

Dentre eles, destacam-se as proteínas derivadas da matriz do esmalte  ( ENDOGAIN ), que ainda possuem resultados controversos acerta de benefícios adicionais quando associado ao CAF; a matriz dérmica acelular ( ALLODERM ) , atualmente sem aprovação de comercialização pela Anvisa e a matriz de colágeno, recém-introduzida no mercado nacional e que ainda necessita de comprovação científica sobre os seus benefícios.

Independente da técnica cirúrgica a ser utilizada, associada ao não a um biomaterial, o sucesso do tratamento reside em:

1. Eliminar os fatores etiológicos das recessões, como escovação traumática e inflamação induzida por biofilme.

2. Avaliação minuciosa dos fatores anatômicos locais que podem influenciar no resultado final das cirurgias, como por exemplo, ausência de perda de tecido interproximal adjacente à recessão, espessura do tecido marginal, se o paciente é fumante, e a presença de lesões cariosas e/ou não cariosas.

 Concluindo, a recessão gengival acomete um grande número de pessoas em diversas populações e, além disso, tem o potencial de causar diversos transtornos, como sensibilidade, desgastes cervicais e queixas estéticas, que podem levar os indivíduos a procurarem o tratamento periodontal. Portanto, o conhecimento sobre os fatores causais das recessões, suas implicações clínicas e como abordar do problema são fundamentais para o planejamento e condução de casos que envolvam esse tipo de defeito.  

Fonte: Revista PerioNews

Check up Odontológico II

Ir ao médico regularmente, consultar um especialista para saber se está tudo bem e programar exames são cuidados preventivos que deveriam ter se tornado rotina para a maioria dos pacientes.

A prevenção é essencial para evitar problemas futuros, e que podem se agravar com o passar do tempo.

                                 

O check up é muito comum para pacientes que possuem alguma doença como cardiopatias, pressão alta ou problemas respiratórios e a prática também deveria ser seguida por pessoas consideradas "saudáveis". Na verdade, a recomendação é sempre prevenir , já que é pior tratar um problema já instalado do que atuar de forma eficaz para evitar que ele apareça.

Na Odontologia, essa prática também deveria ser seguida, mas a maioria dos pacientes só procura ajuda quando já está com dor nos dentes ou quando a inflamação ou infecção afetou sua arcada dentária.

No check up odontológico, o dentista irá realizar uma profilaxia dos dentes ,fazer tomadas radiográficas de todos os dentes, observar língua, bochechas, garganta e gengivas. Assim poderá verificar se o paciente apresenta cáries, tártaro ou restaurações antigas e/ou insatisfatórias que necessitam substituição.

A oclusão também é avaliada durante o procedimento e é de grande importância, pois pode ser o fator desencadeante de vários problemas bucais, como mobilidade dentária, dor e agravamento de outras patologias como a doença periodontal .
Nesta ocasião o profissional irá analisar a necessidade de indicação ortodontica ou se um ajuste oclusal está mais indicado para o paciente.

A avaliação pode ser feita a cada seis meses para que o dentista possa realizar uma avaliação criteriosa, observando se é preciso realizar novos reparos ou se apenas os cuidados diários feitos pelo paciente são suficientes para a manutenção de uma boa saúde bucal

Bifosfonados x Osteonecrose

A Associação Americana de Endodontistas (AAE) divulgou recentemente, em sua reunião anual, um posicionamento sobre as implicações endodônticas do uso de bifosfonatos. O documento destacou sintomas de pacientes que apresentam a doença associada a esse tipo de droga, como ulceração mucosal irregular, dor ou inchamento na mandíbula afetada, infecção, possivelmente com purulência, ou sensação alterada, como dormência. Mais do que isso, a AAE ainda recomendou que "Até que mais informações estejam disponíveis, seria prudente considerar todos os pacientes que tomam bifosfonatos como portadores de algum risco para osteonecrose associada à substância, com o reconhecimento de que a magnitude do risco provavelmente varia, dependendo do consumo individual da droga, fatores do paciente (interação medicamentosa, doenças etc.) e histórico de tratamento odontológico". O que são os bifosfonados ? Os bifosfonatos são drogas conhecidas desde a metade do século XIX, sendo que sua primeira síntese farmacêutica foi na Alemanha em 1865. São análogos sintéticos não-metabólicos dos pirofosfatos, compostos farmacológicos caracterizados pelo alto tropismo ao tecido ósseo com grande afinidade por cálcio e hidroxiapatita. Basicamente, agem no metabolismo ósseo pela inibição da proliferação dos osteoclastos. Eles são amplamente usados e indicados para casos de pacientes com cânceres de mama e próstata, entre outros, em que é comum que aconteça a metástase óssea, assim como também são aplicados em casos de osteoporose. Como é que essas substâncias agem? Para entender essa atuação é preciso conhecer a reabsorção óssea, um processo natural em que o osso se recria cotidianamente. Nós temos células denominadas osteoblastos, que criam os ossos, e outras chamadas osteoclastos, responsáveis por sua absorção. De maneira geral, o mecanismo de ação dos bifosfonatos é a inibição da reabsorção óssea. A sua ação antiosteoclástica é causada pela inibição ou irreversível morte celular dos osteoclastos. Os bifosfonatos unem-se rapidamente aos cristais de minerais presentes em cada estrutura óssea. As repetidas doses de bifosfonatos acumulam-se na matriz óssea. Assim, o osso para de ser reabsorvido. O que é osteonecrose? A osteonecrose dos maxilares, aquela sobre a qual a AAE se pronunciou, é definida como uma área de exposição óssea com mais de oito semanas de duração sem cicatrização espontânea. Essa doença pode necessitar tanto de um reparo prolongado sem dor quanto de uma condição seriamente dolorosa e debilitante que dura por muitos anos sem resolução. Ela é causada pela deficiência de irrigação de sangue no interior do osso, o que causa a necrose do tecido. Seu diagnóstico é relativamente simples: dor, deficiência na cicatrização e infecções frequentes são exemplos de sintomas. Em uma extração, por exemplo, o tempo médio de melhora é de dois dias. Uma demora além desse tempo deve ser recebida como um sinal de alerta. Existem algumas hipóteses de que o mecanismo pelo qual o bifosfonato comprometeria a vascularização óssea poderia estar relacionado com o seu efeito sobre os osteoclastos. Osteócitos mortos não são substituídos e o sistema capilar ósseo não é mantido, resultando em necrose vascular. Evitando a ação dos osteoclastos, com consequente cessação da atividade dos osteoblastos, o turnover (remodelamento) ósseo é reduzido ou interrompido. A redução do suprimento sanguíneo em áreas necróticas pode, também, ser correlacionada com as propriedades antiangiogênicas bem estabelecidas dos bifosfonatos. Nos ossos longos, essa ação tem o efeito desejado de, progressivamente, aumentar a densidade do osso osteoporótico. Com malignidade óssea, os bifosfonatos previnem a reabsorção óssea progressiva, reduzindo a extensão de metástase óssea e dor. Um efeito similar ocorre nos ossos maxilares, mas, como o remodelamento ósseo do osso alveolar é 10 vezes maior do que os ossos longos, há uma redução maior do turnover ósseo. Há muitos pontos que devem ser levados em conta. Sabe-se que a osteonecrose ocorre muito mais quando essas drogas são aplicadas por meio injetável e após um longo tempo de uso. Entretanto, ainda carecemos de uma literatura mais completa sobre essa suposta relação. Pouco se fala sobre o contexto em que o bifosfonato é aplicado. Muitas vezes essa droga é inserida em associação a outros medicamentos em pacientes muito imunodeprimidos, que já passam por tratamentos agressivos como quimioterapia e radioterapia. Não é raro seu uso associado a corticosteroides, que também podem causar efeitos severos no organismo e na imunidade desses pacientes. Como o cirurgião-dentista deve proceder nos casos onde o paciente utiliza essa medicação? O que se discute muito hoje é se devemos operar pacientes em uso destes medicamentos e, caso optarmos por operá-los, se devemos suspender o uso dos bifosfonatos. De uma maneira geral, devemos lembrar que o cirurgião-dentista nunca deve suspender um medicamento que não foi prescrito por ele. Neste caso (pode ser bifosfonato, anticoagulante, medicamento para diabete ou qualquer outro), deve haver contato formal com resposta por escrito do médico que receitou o remédio, de maneira que estejamos protegidos no aspecto médico-legal e o paciente esteja seguro do tratamento em conjunto para melhor benefício deste. Nossa conduta tem sido não solicitar a suspensão dos bifosfonatos via oral para tratamentos odontológicos, independente do tempo em que o paciente vem usando o medicamento. O profissional deve ficar atento aos fatores de risco que podem influenciar na osteonecrose, prestando atenção à idade do paciente, tempo de uso dos bifosfonatos, modo de utilização dessas drogas (injetável ou não) e a existência de traumas. O melhor a se fazer é evitar exposições sanguíneas muito longas, já que quanto mais extensa a cirurgia, maiores os riscos. Ainda na ocasião do procedimento cirúrgico, é fundamental um exame clínico detalhado, uma anamnese que valorize perguntas sobre o uso de algum bifosfonato e, quando necessário, uma cobertura antibiótica anterior à cirurgia. Fonte : Revista Perionews Prof. Dr. Angelo Menuci Neto, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia Prof. Dr. Artur Cerri, diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da APCD