Bifosfonados x Osteonecrose

A Associação Americana de Endodontistas (AAE) divulgou recentemente, em sua reunião anual, um posicionamento sobre as implicações endodônticas do uso de bifosfonatos. O documento destacou sintomas de pacientes que apresentam a doença associada a esse tipo de droga, como ulceração mucosal irregular, dor ou inchamento na mandíbula afetada, infecção, possivelmente com purulência, ou sensação alterada, como dormência. Mais do que isso, a AAE ainda recomendou que "Até que mais informações estejam disponíveis, seria prudente considerar todos os pacientes que tomam bifosfonatos como portadores de algum risco para osteonecrose associada à substância, com o reconhecimento de que a magnitude do risco provavelmente varia, dependendo do consumo individual da droga, fatores do paciente (interação medicamentosa, doenças etc.) e histórico de tratamento odontológico". O que são os bifosfonados ? Os bifosfonatos são drogas conhecidas desde a metade do século XIX, sendo que sua primeira síntese farmacêutica foi na Alemanha em 1865. São análogos sintéticos não-metabólicos dos pirofosfatos, compostos farmacológicos caracterizados pelo alto tropismo ao tecido ósseo com grande afinidade por cálcio e hidroxiapatita. Basicamente, agem no metabolismo ósseo pela inibição da proliferação dos osteoclastos. Eles são amplamente usados e indicados para casos de pacientes com cânceres de mama e próstata, entre outros, em que é comum que aconteça a metástase óssea, assim como também são aplicados em casos de osteoporose. Como é que essas substâncias agem? Para entender essa atuação é preciso conhecer a reabsorção óssea, um processo natural em que o osso se recria cotidianamente. Nós temos células denominadas osteoblastos, que criam os ossos, e outras chamadas osteoclastos, responsáveis por sua absorção. De maneira geral, o mecanismo de ação dos bifosfonatos é a inibição da reabsorção óssea. A sua ação antiosteoclástica é causada pela inibição ou irreversível morte celular dos osteoclastos. Os bifosfonatos unem-se rapidamente aos cristais de minerais presentes em cada estrutura óssea. As repetidas doses de bifosfonatos acumulam-se na matriz óssea. Assim, o osso para de ser reabsorvido. O que é osteonecrose? A osteonecrose dos maxilares, aquela sobre a qual a AAE se pronunciou, é definida como uma área de exposição óssea com mais de oito semanas de duração sem cicatrização espontânea. Essa doença pode necessitar tanto de um reparo prolongado sem dor quanto de uma condição seriamente dolorosa e debilitante que dura por muitos anos sem resolução. Ela é causada pela deficiência de irrigação de sangue no interior do osso, o que causa a necrose do tecido. Seu diagnóstico é relativamente simples: dor, deficiência na cicatrização e infecções frequentes são exemplos de sintomas. Em uma extração, por exemplo, o tempo médio de melhora é de dois dias. Uma demora além desse tempo deve ser recebida como um sinal de alerta. Existem algumas hipóteses de que o mecanismo pelo qual o bifosfonato comprometeria a vascularização óssea poderia estar relacionado com o seu efeito sobre os osteoclastos. Osteócitos mortos não são substituídos e o sistema capilar ósseo não é mantido, resultando em necrose vascular. Evitando a ação dos osteoclastos, com consequente cessação da atividade dos osteoblastos, o turnover (remodelamento) ósseo é reduzido ou interrompido. A redução do suprimento sanguíneo em áreas necróticas pode, também, ser correlacionada com as propriedades antiangiogênicas bem estabelecidas dos bifosfonatos. Nos ossos longos, essa ação tem o efeito desejado de, progressivamente, aumentar a densidade do osso osteoporótico. Com malignidade óssea, os bifosfonatos previnem a reabsorção óssea progressiva, reduzindo a extensão de metástase óssea e dor. Um efeito similar ocorre nos ossos maxilares, mas, como o remodelamento ósseo do osso alveolar é 10 vezes maior do que os ossos longos, há uma redução maior do turnover ósseo. Há muitos pontos que devem ser levados em conta. Sabe-se que a osteonecrose ocorre muito mais quando essas drogas são aplicadas por meio injetável e após um longo tempo de uso. Entretanto, ainda carecemos de uma literatura mais completa sobre essa suposta relação. Pouco se fala sobre o contexto em que o bifosfonato é aplicado. Muitas vezes essa droga é inserida em associação a outros medicamentos em pacientes muito imunodeprimidos, que já passam por tratamentos agressivos como quimioterapia e radioterapia. Não é raro seu uso associado a corticosteroides, que também podem causar efeitos severos no organismo e na imunidade desses pacientes. Como o cirurgião-dentista deve proceder nos casos onde o paciente utiliza essa medicação? O que se discute muito hoje é se devemos operar pacientes em uso destes medicamentos e, caso optarmos por operá-los, se devemos suspender o uso dos bifosfonatos. De uma maneira geral, devemos lembrar que o cirurgião-dentista nunca deve suspender um medicamento que não foi prescrito por ele. Neste caso (pode ser bifosfonato, anticoagulante, medicamento para diabete ou qualquer outro), deve haver contato formal com resposta por escrito do médico que receitou o remédio, de maneira que estejamos protegidos no aspecto médico-legal e o paciente esteja seguro do tratamento em conjunto para melhor benefício deste. Nossa conduta tem sido não solicitar a suspensão dos bifosfonatos via oral para tratamentos odontológicos, independente do tempo em que o paciente vem usando o medicamento. O profissional deve ficar atento aos fatores de risco que podem influenciar na osteonecrose, prestando atenção à idade do paciente, tempo de uso dos bifosfonatos, modo de utilização dessas drogas (injetável ou não) e a existência de traumas. O melhor a se fazer é evitar exposições sanguíneas muito longas, já que quanto mais extensa a cirurgia, maiores os riscos. Ainda na ocasião do procedimento cirúrgico, é fundamental um exame clínico detalhado, uma anamnese que valorize perguntas sobre o uso de algum bifosfonato e, quando necessário, uma cobertura antibiótica anterior à cirurgia. Fonte : Revista Perionews Prof. Dr. Angelo Menuci Neto, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia Prof. Dr. Artur Cerri, diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da APCD

Efeito dos Medicamentos nos Tecidos Bucais - Parte I

Muitos medicamentos utilizados com ou sem prescrição têm o potencial de causar reações adversas na mucosa bucal e nos dentes dos pacientes.

Tendo em vista que muitos dos efeitos adversos dos medicamentos eventualmente manifestam-se na mucosa bucal, os médicos e cirurgiões dentistas devem estar atentos para reconhecê-las.
Podemos citar as manifestações clínicas mais comuns, que a literatura relata como as mais prevalentes:

1.reações inflamatórias de mucosa
2.ulcerações
3.hiperplasia gengival
4.pigmentação.

Reações Inflamatórias

Estomatite

Uma das reações medicamentosas mais comuns é a estomatite ou inflamação da mucosa bucal. A maioria dos casos de estomatite induzida por drogas não tem outra característica clínica além do eritema, acompanhado geralmente de dor. Nos casos com características clínicas e/ou etiologias específicas, é possível sub-classificar a estomatite em:
alérgica, erupção liquenóide e eritema multiforme.

A estomatite pode resultar da utilização de drogas anti-neoplásicas, por alergia ao medicamento ou pelo contato direto da mucosa com a droga.
Os anti-neoplásicos e quimioterápicos utilizados atualmente constituem uma causa comum de estomatite inespecífica generalizada. Estes medicamentos vêm sendo utilizados com freqüência crescente como agentes coadjuvantes em combinação com a cirurgia e/ou radioterapia para o tratamento de algumas doenças malignas localizadas.

Estomatite Alérgica

Varias drogas administradas sistêmica ou localmente podem causar hipersensibilidade ou reações alérgicas. O grande número de compostos considerados alergênicos dificulta a confecção de uma listagem completa.  
As substâncias alergênicas mais comuns são:
1.medicamentos tópicos,
2.antibióticos (especialmente penicilina),
3.sulfas,
4.níquel,
5.aditivos de colutórios e dentifrícios,
6.sabões, entre outros.

As reações alérgicas ocorrem localmente, pelo contato da mucosa com o alérgeno ou decorrem da administração sistêmica da droga. Uma área inflamatória localizada, que entrou em contato com o alérgeno, ou mesmo uma área mais generalizada devido, por exemplo, ao uso de um colutório, podem ser denominadas estomatites alérgicas localizadas.

A estomatite medicamentosa é uma reação sistêmica, apresenta-se como uma reação mais difusa, podendo estar associada a um quadro de urticária. Ainda que na maioria dos casos a manifestação esteja restrita à cavidade bucal, eventualmente casos de urticária perioral podem ocorrer. A história médica do paciente é importante para identificar os pacientes de risco, uma vez que reações alérgicas da cavidade oral são mais comuns em pacientes com relatos de processos alérgicos anteriores.
A reação inflamatória geralmente se inicia com sintomas como queimação e formigamento, seguido de eritema e geralmente com a formação de vesículas. As reações mais graves podem evoluir para ulcerações. Geralmente, este processo ocorre horas após o contato como alérgeno.

Erupções Liquenóides às Drogas

O líquen plano é uma doença auto-imune que acomete a pele e/ou a mucosa bucal. Caracteriza-se clinicamente por estrias reticulares ou semelhantes a laços brancos (estrias de Wickham), podendo ou não desenvolver áreas de erosão e ulceração e está freqüentemente associada a distúrbios emocionais^. Várias drogas podem provocar uma reação indistinguível ao líquen plano. Esta reação é denominada erupção liquenóide a drogas e apresenta características semelhantes ao líquen plano, freqüentemente com lesões eritematosas. As maioria das drogas associadas a esta reação são:

1. metildopa 
2. furosemida 
3. estreptomicina
4. penicilamina
5.propanolol
6. fenotiazinas

Todos os pacientes portadores de líquen plano devem ser questionados sobre a utilização de medicamentos. A reação normalmente desaparece com a interrupção do uso do medicamento.

Ulceração e necrose

Medicamentos tanto de uso sistêmico, como de utilização tópica, pode provocar o aparecimento de lesões ulceradas na mucosa oral. Vários produtos químicos, quando em contato com os tecidos moles da cavidade bucal podem causar necrose da superfície do epitélio, principalmente quando utilizados de forma inadequada pelo paciente.
Um dos medicamentos mais comuns que por vezes é utilizado incorretamente de maneira tópica é a aspirina: o comprimido é algumas vezes erroneamente colocado na mucosa, para aliviar a dor. O contato prolongado da medicação com a mucosa bucal pode causar necrose do epitélio resultando na clássica "queimadura por aspirina" onde o tecido afetado torna-se esbranquiçado, e dependendo da gravidade do comprometimento e destruição tissular, poderá deixar a área dolorosa e sangrante .
Outros medicamentos de uso sistêmico, ainda que administrados corretamente, podem desencadear o surgimento de úlceras na cavidade oral. Alguns antiinflamatórios, antihipertensivos, antidepressivos e drogas utilizadas no combate à osteoporose podem eventualmente causar estas alterações. 

Este efeito decorre, geralmente, em decorrência da hiperdosagem, sendo, portanto, necessária a adequação das doses ou até a troca do fármaco utilizado.

Fonte : Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2004 

Distúrbios alimentares e suas consequências na saúde bucal.

Uma busca por um modelo inalcansável

Os distúrbios alimentares são doenças em evidência. Seja no mundo da moda ou em debates sobre educação infantil, a bulimia e a anorexia marcam presença como patologias sérias e muito presentes em nossa sociedade, decorrentes de uma busca pelo corpo perfeito e idealizado. Os pacientes portadores desses tipos de distúrbio estão dispostos a abrir mão de sua saúde em troca de uma satisfação estética. Porém, esse "sentir-se magro" muitas vezes nunca chega, já que a insatisfação com o corpo e o medo de engordar patológicos nunca passam, mesmo após um grande emagrecimento.

Efeitos nocivos

Tanto a bulimia quanto a anorexia têm efeitos devastadores para a saúde bucal.  No primeiro caso o paciente sente-se culpado por ingerir uma quantidade exagerada de alimento e passa a provocar o vômito, expulsando, assim, as calorias de seu estômago. Essa prática acaba tornando-se um hábito que põe em cheque a saúde da boca. Tanto os dentes quanto a mucosa passam a entrar sistematicamente em contato com o ácido estomacal, extremamente concentrado. Como efeito disso, a saúde bucal começa a ser afetada com danos aos dentes e à mucosa, descamação da gengiva marginal livre, boca seca e uma série de outros problemas secundários (causados pelos primeiros), como o aumento de cáries (ocasionado pela erosão dos dentes) e a halitose. Um agravante desse quadro é o hábito de escovar os dentes após vomitar, para tentar aliviar o gosto e o hálito ruins. A abrasão da escova e do creme dental potencializa desgaste dos dentes, sem necessariamente neutralizar a acidez.

A anorexia, por sua vez, não precisa necessariamente vir acompanhada do hábito de provocar vômitos, ela pode ser somente a recusa do ato de comer, fazendo com que a pessoa ingira uma quantidade de nutrientes muitas vezes menor do que o mínimo para a manutenção do organismo e do corpo de um modo geral. No caso dos dentes, a falta de nutrientes (principalmente o Cálcio e o Fósforo) faz com que a dentição se torne enfraquecida. A própria salivação fica prejudicada, fazendo com que a boca do paciente fique em um estado semelhante àquele fruto de quimioterapia e radioterapia localizada (dois tratamentos extremamente agressivos).

Abordagem multidisciplinar - o tratamento ideal

Segundo especialistas, a chave para o tratamento eficaz contra essas desordens alimentares é a presença de um acompanhamento psicológico, ou, nos casos mais extremos, psiquiátrico. Uma abordagem multidisciplinar bem entrosada é que poderá determinar o sucesso, mas o cirurgião-dentista tem um papel fundamental na melhora desse quadro.

A atuação do profissional da Odontologia pode ser definitiva ao auxiliar na retomada da autoestima do paciente, ajudando, aos poucos, o tratamento psicológico e até nutricional.

É fundamental que o cirurgião-dentista passe bastante segurança para o paciente com distúrbios alimentares, incentivando a maturidade e a calma. Isso por causa do tipo de tratamento aplicado, que deve ser gradual e focado primeiramente na recuperação da função da dentição, ao invés de priorizar a melhoria estética. Isso pode se mostrar complicado, já que o paciente com distúrbios alimentares tende a ser uma pessoa mais ligada ao imediato, que não prioriza tanto a saúde em longo prazo. É comum que ele tente controlar o ritmo do tratamento, tentando acelerá-lo.

Mesmo em meio à pressa do paciente, que sempre vai querer recuperar a coloração e a estética de seu sorriso o mais rápido possível, convém um tratamento mais devagar do que o normal. O ideal é que os danos e os problemas mais graves sejam sanados com a urgência habitual, mas que, após isso, a melhora seja gradual. Uma melhora rápida incentiva um sentimento de que "já está tudo bem". Um tratamento odontológico mais demorado, por sua vez, poderia acompanhar a atuação do psicólogo e do nutricionista buscando, nesse conjunto, a melhora total do paciente".

 Fonte: Implantnews  fevereiro-2012

     

Sorriso Gengival

O excesso gengival pode comprometer a harmonia do sorriso

O sorriso é uma das expressões faciais mais importantes do rosto. É essencial na hora de demonstrar amizade, sentimentos e concordar com alguém. Apesar de não haver um padrão de beleza absoluto, o excesso gengival pode comprometer a harmonia do sorriso de acordo com os padrões de simetria facial. Ele pode aparecer em grau leve, médio e acentuado.

 O sorriso gengival caracteriza-se pela exposição da gengiva ao sorrir superior a 4 mm. Normalmente, pacientes com sorriso alto, apresentam grande desconforto, baixa autoestima, insegurança, vergonha ao sorrir e dificuldade no convívio social.

O diagnóstico depende de um exame clínico criterioso, fundamentado na avaliação dos pontos faciais de referência e da saúde gengival, auxílio de radiografias, fotografias e proporções (relação entre largura e altura) de cada dente. Isso deve ser feito com o lábio em repouso até o sorriso forçado. 

Muitas podem ser as causas como, por exemplo, encurtamento do lábio superior, hereditariedade, fatores congênitos e adquiridos (ex. hiperplasia gengival causada por medicamentos, aparelho ortodôntico ou placa bacteriana), origem muscular (hiperatividade do músculo elevador do lábio superior), distúrbios hormonais, erupção dentária alterada, protuberância excessiva ou crescimento vertical da maxila. Pode inclusive ter origem mista, onde duas ou mais causas são encontradas.

A Cirurgia Plástica Periodontal (área da Odontologia responsável pela estética gengival) apresenta diversas técnicas cirúrgicas que minimizam, mascaram, ou até eliminam o excesso de gengiva. Identificar a etiologia é fundamental para a escolha do procedimento.

A gengivoplastia é um procedimento simples para remoção do tecido gengival em excesso. Na maioria das vezes é recomendada em casos de alteração de erupção passiva, ou seja, quando o dente não completa sua erupção “ficando escondido”dentro da gengiva. Uma vez que existem limitações biológicas, o profissional deve estar atento quanto às possibilidades de cada caso e a expectativa do paciente. A cirurgia é realizada com anestesia local e a cicatrização ocorre entre 7 e 14 dias. A terapia de suporte é feita de três em três meses. 

Apesar da simplicidade, a habilidade do profissional e a colaboração do paciente nos cuidados pós cirúrgicos são muito importantes para o sucesso da cirurgia. Pacientes considerados não-colaboradores não são indicados para esse tipo de procedimento. Não podemos estabelecer um plano de tratamento sem o domínio das condições gerais do paciente.

Durante a anamnese devemos recolher o maior número de dados, levando em condição a saúde sistêmica e oral. Exames laboratoriais como Hemograma completo e Coagulograma devem ser realizados antes de qualquer procedimento invasivo, diminuindo assim o risco de complicações trans e pós cirúrgicas. A saúde gengival é outro pré requisito primordial. Cirurgias realizadas com a gengiva inflamada dificultam a manipulação dos tecidos além de ter uma cicatrização imprevisível.

Em casos mais simples, a melhora na escovação com o auxílio do fio dental, associado a raspagens supra gengivais realizadas no consultório para desorganização da placa bacteriana, já são suficientes para reverter o quadro de inflamação.

Em casos mais severos, quando o biofilme bacteriano encontra-se subgengival, o profissional deve restabelecer a saúde periodontal utilizando os procedimentos que julgar necessário, que dependerá da extensão e seqüelas da infecção.

Quando a origem do sorriso gengival é esquelética, ou seja, em casos mais complexos onde o paciente apresenta crescimento excessivo do maxilar superior e exposição gengival acima de 8 mm, é indicado o encaminhamento para o cirurgião dentista bucomaxilofacial para realização da cirurgia ortognática (área da Odontologia responsável pelas desordens de desenvolvimento dento-facial). Nesses casos, parte do osso é removido e reposicionado.

A busca pela estética vem ocupando um importante papel na rotina clínica dos periodontistas e a Odontologia tem avançado consideravelmente para atender aos anseios da população.  

Fonte: http://www.minhavida.com.br/

Ronco e Apneia - Parte III

Uma equipe do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) desenvolveu uma série de exercícios de fonoaudiologia para fortalecer os músculos da garganta e tratar a apnéia do sono. A técnica elaborada pelos pesquisadores do Laboratório do Sono do Serviço de Pneumologia do Incor é tema de um artigo publicado na revista científica American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , dos EUA.

O método consiste numa série de exercícios direcionados para o fortalecimento da musculatura da língua e garganta (palato superior). Isso porque, na apneia do sono, esses músculos relaxam além do devido, provocando o colapso da musculatura. O estreitamento da garganta decorrente desse processo resulta em paradas transitórias da respiração.

Um grupo de 31 pacientes participou do estudo do Incor - todos com diagnóstico de apneia do sono de grau moderado e leve. Um subgrupo de 16 pessoas foi sorteado para praticar os exercícios, com séries diárias de 30 minutos. Ao final de três meses, o subgrupo que foi submetido à nova técnica apresentou melhora significativa nos indicadores de apneia.

"Todos os pacientes submetidos à técnica tiveram melhora do quadro", diz o pneumologista Geraldo Lorenzi Filho, chefe da equipe e coordenador do estudo.

O número de cessação na respiração por hora de sono passou de 22,4 para 13,7 interrupções/hora. Em 60% dos casos, a melhora foi tão significativa que os pacientes passaram de uma apneia de grau moderado para leve.

"Os resultados sugerem que a nova técnica é bastante promissora para tratamento desses casos e, o que é melhor, com baixíssimo custo", diz Lorenzi.

Houve melhora também nos demais parâmetros do sono desses pacientes. O escore de qualidade do sono, segundo a escala de Pittsburgh, a mais comumente utilizada pelos especialistas, passou de 10,2 para 6,9 pontos. Além disso, houve diminuição na intensidade do ronco, que passou de 'muito alto' para 'próximo da respiração normal'.

Outro dado chamou bastante a atenção dos pesquisadores, diz Kátia Guimarães, fonoaudióloga e pós-graduanda que desenvolveu a técnica e conduziu o estudo no Incor. Houve a diminuição de, em média, 1 centímetro (cm) na circunferência do pescoço.

"É um indicador de que efetivamente os exercícios remodelam as vias aéreas superiores, que resultam na melhora da apneia", diz Kátia. Não ocorreram alterações significativas no subgrupo controle de 15 pessoas participantes do estudo que, em função de sorteio, não foram submetidas à série de exercícios.

O problema 

Estima-se que cerca de 30% da população tenha apneia obstrutiva do sono. Além de causar os incômodos roncos noturnos, acompanhados de paradas momentâneas da respiração, essa condição está ligada a uma maior incidência de problemas cardiovasculares. Em casos mais graves, a apneia é tratada com aparelhos portáteis (CPAP), que se acoplam ao rosto por meio de máscara usada durante o sono. Em grau moderado e leve, contudo, o problema persiste como um desafio para os médicos.

A eficiência dos atuais métodos - aparelhos portáteis, perda de peso, cirurgia e aparelhos intraorais - varia muito em função do perfil do paciente.

Pessoas que sofrem de apneia costumam ter a qualidade de seu sono comprometida pelas interrupções na oxigenação dos pulmões. Isso acarreta não somente sonolência continuada ao longo do dia, mas a ativação de uma cascata de mudanças no metabolismo que aceleram o processo de aterosclerose nas artérias do corpo.

É bastante comum a doença estar associada a outras patologias correlacionadas a doenças do coração e dos vasos do corpo, como obesidade, hipertensão e diabetes.

Fonte : JB Online