Doenças Periodontais

As doenças periodontais são infecções do periodonto de etiologia bacteriana. Desde os estudos fundamentais de Löe et al. há trinta anos, sabe-se que o acúmulo de bactérias ao nível da margem gengival produz sempre uma reação inflamatória denominada gengivite. A presença de bactérias ao nível supra e sub-gengival é um fator constante na grande maioria dos indivíduos, que não deve ser considerada como patológica. É possível manter uma placa bacteriana suficientemente reduzida de modo a não originar uma reação de defesa por parte da gengiva, clinicamente detectável. O número de espécies bacterianas que podemos encontrar nestas situações é muito elevado, incluindo a presença de cocos Gram-positivos, Actinomyces e bacilos. No entanto, se for permitido um aumento da placa bacteriana supra-gengival por déficit de higiene oral, surgem alterações da sua composição, de tal forma que a placa torna-se Gram-negativa, anaeróbia, aumentando o número de Actinomyces e Streptococus, espiroquetas, vibriões e filamentos.

                   Gengivite



Fig.1. Gengivite

A alteração progressiva da quantidade de placa e de sua composição ocorre em poucos dias, mas afeta muito significativamente os componentes da região coronal. O tecido de conexão da gengiva é progressivamente destruído, e o seu lugar é ocupado por um infiltrado inflamatório. O epitélio de união sofre também alterações morfológicas importantes, mas mantém-se unido à superfície 

do esmalte e embora as fibras gengivais sejam parcialmente destruídas, o seu limite conserva-se ainda íntegro.
Todas estas alterações caracterizam a gengivite.

                  Periodontite



Fig.2. Periodontite

Uma vez estabelecida a gengivite, pode manter-se como tal durante  dias, meses ou anos. Se não for tratada, com a eliminação bacteriana, a gengivite não cura espontâneamente.
Se for tratada, a sintomatologia desaparece e restabelecem-se as condições que existiam antes da doença sem sequelas.

No entanto, na maioria dos indivíduos, em muitos pontos do periodonto a gengivite transforma-se em periodontite, quando o infiltrado inflamatório gengival ultrapassa a barreira de defesa formada pelas fibras gengivais. A razão pela qual e
quando ocorre não pode ser determinada, mas podemos suspeitar de várias razões:

• Aumento da virulência bacteriana;
• Diminuição das defesas do hospedeiro;
• Destruição mecânica, intencional ou não, ao nível da união dento-gengival (invasão do espaço biológico).



Fig.3. Evolução da Periodontite

                                  

Para que tenha início a doença periodontal, é necessário que existam bactérias. A maturação da placa leva à formação de cálculo, que é um material calcificado que se adere à superfície dentária e sendo considerado um fator etiológico indireto da doença periodontal, devido sobretudo à possibilidade de colonização de bactérias viáveis na sua superfície externa. Este fato, e não a existência do cálculo por si só, é o motivo pelo qual o tratamento da infeção periodontal exige a sua remoção. Existem outros fatores locais e sistêmicos que, embora também não sejam responsáveis diretos pelo início da doença periodontal, modificam a resposta dos tecidos periodontais face à presença da placa bacteriana e portanto devem ser levados em conta.

                  Bolsa Periodontal

Uma vez existindo infiltrado inflamatório no periodonto de suporte, ocorrem algumas alterações fundamentais. A mais importante, porque é a que caracteriza a periodontite, é a migração gengival com exposição da raiz, ocorrendo a destruição do ligamento periodontal e a destruição do osso alveolar, de tal forma que esse espaço é ocupado pelo tecido mole gengival inflamado,  formando-se a bolsa periodontal. A parede mole da bolsa é constituída por uma porção interna formada pelo aprofundamento patológico do sulco gengival  e por uma porção externa formada pelo epitélio queratinizado da gengiva.

Neste momento se for tratada a periodontite, eliminando a infecção, o avanço da doença é detido, mas não se recupera o suporte perdido durante o período em que a periodontite estava ativa.


                  Outros Fatores Etiológicos

Para que tenha início a doença periodontal, é necessário que existam bactérias. A maturação da placa leva à formação de cálculo, que é um material calcificado que se adere à superfície dentária e sendo considerado um fator etiológico indireto da doença periodontal, devido sobretudo à possibilidade de colonização de bactérias viáveis na sua superfície externa. Este fato, e não a existência do cálculo por si só, é o motivo pelo qual o tratamento da infecção periodontal exige a sua remoção. existem outros fatores locais e sistêmicos que, embora também não sejam responsáveis diretos pelo início da doença periodontal, modificam a resposta dos tecidos periodontais face à presença da placa bacteriana.


Fig.4. Alguns pacientes apresentam cálculo bastante acentuado

                 Fatores Locais

Devem incluir-se especialmente os fatores que surgem em consequência de tratamentos dentários incorretos, incluindo margens protéticas inadequadamente ajustadas , restos de cimento em localização sub-gengival, coroas e restaurações que invadem os espaços interproximais, ou seja, tudo aquilo que, por estar situado estrategicamente ao nível dento-gengival, constitua um fator irritativo, favorecendo o acumulo de cálculo e dificultando a sua eliminação.

A oclusão pode ser outro fator nos casos onde, num mesmo dente, existe simultaneamente periodontite ativa e trauma oclusal. Nestes casos a perda de suporte pode ser acelerada e podem surgir lesões ósseas verticais. As más oclusões, por outro lado, não causam gengivite nem periodontite, exceto em alguns casos onde o apinhamento dental dificulte sobremaneira a higiene. Em consequência, o tratamento ortodôntico deve ser indicado com o objetivo de prevenir o aparecimento de doença periodontal.

O fumo é um fator etiológico decisivo que afeta de forma muito significativa a evolução da periodontite. Tem uma ação local sobre a vascularização gengival, além de provocar efeitos tóxicos diretos sobre os tecidos. Afeta os mecanismos de defesa do hospedeiro, acelera a destruição óssea, aumenta o risco de retração gengival, especialmente em doentes com periodontite de evolução rápida.

                 Fatores Sistêmicos

Diferentes doenças e fatores sistêmicos atuam também indiretamente ao nível do periodonto, reduzindo as defesas do hospedeiro ou aumentando a virulência bacteriana, entre eles a diabetes.

Em consequência, as periodontites são infecções provocadas por bactérias de agressividade variável, no entanto a sua expressão clínica depende também de fatores ligados ao hospedeiro e ao meio ambiente.

                 Bibliografia

1. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivis in man. Journal of Periodontology 1965; 36:177-187;
2. Breckx M. Histofisiología e histopatologia de la encía. Periodoncia 1933; 3:168-175;
3. Echeverría Garcia J.J., Echeverría Manau A. Manual de Periodontia. Ergon 2007; 16-23